12. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit
Rede des Kongresspräsidenten Ulf Fink, Senator a.D., zur Eröffnung des 12. Nationalen Qualitätskongresses Gesundheit am 13.12.2018
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich begrüße Sie alle ganz herzlich zum 12. Nationalen Qualitätskongress Gesundheit.
Deutschland liegt nach einer Studie zum Vergleich von Qualität und Leistungsfähigkeit der Gesundheitssysteme aus 195 Ländern für das Jahr 2016 auf Platz 18. Die Studie wurde in The Lancet am 23. Mai dieses Jahres veröffentlicht und ist mit Unterstützung der Bill Gates-Foundation erarbeitet worden. Die Ergebnisse sind in Deutschland kaum wahrgenommen worden. Die Studie bewertet den Zugang zum Gesundheitssystem und die Qualität der Versorgung bei insgesamt 32 Erkrankungen. Ein zusammenfassender Index bildet die Ergebnisse ab. Demnach schnitten viele unserer Partnerländer in Europa besser ab als wir: Norwegen liegt auf Platz 2, die Niederlande auf Platz 3, Finnland auf Platz 6 und Schweden wurde mit Platz 8 bewertet.
Die Gesundheitsausgaben im Jahre 2017 lagen in Deutschland bei insgesamt 374 Milliarden Euro oder 4 330 Euro je Einwohner. Dies entsprach einem Anteil von 11,3 % am Bruttoinlandsprodukt. Deutschland hat damit nach Frankreich von allen EU-Staaten die zweithöchsten Gesundheitsausgaben (die Schweizer haben noch etwas höhere Ausgaben, die USA die mit Abstand höchsten Kosten). Deutschland hat aber ausweislich der genannten Studie nicht das zweitbeste Gesundheitssystem in der EU. Unsere hohen Gesundheitsausgaben führen nicht zu vergleichbaren Ergebnissen.
Woran liegt es, dass wir bei internationalen Qualitätsvergleichen nicht besser abschneiden? Wenn wir Länder wie Norwegen, Niederlande, Finnland oder Schweden betrachten, fällt auf, dass der Krankenhaussektor in diesen Ländern viel stärker auf große Einrichtungen und spezialisierte Zentren hin ausgerichtet ist. Ich möchte dies an einem Beispiel verdeutlichen:
Der in der letzten Woche vorgestellte Qualitätsmonitor 2019 hat die Versorgungsqualität von Frühgeborenen in Deutschland untersucht. Eindeutig ist, dass Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 Gramm deutlich schlechtere Überlebenschancen haben, wenn sie in Kliniken versorgt werden, die weniger als 34 Fälle pro Jahr vorweisen können. Rund 20 Prozent aller Frühgeborenen werden in diesen Kliniken in Deutschland betreut; hier liegt die Frühgeborenen-Sterblichkeit etwa 50 Prozent höher als in Kliniken mit 91 oder mehr Fällen. Insgesamt gibt es in Deutschland 2,3 Todesfälle der Frühgeborenen je 1.000 Lebendgeburten, in Schweden 1,6, in Norwegen 1,5 und in Finnland nur 1,2 Todesfälle. Die Art und Weise der Zählung ist im Übrigen in allen genannten Ländern identisch.
In kleineren Kliniken in Deutschland ist die Sterblichkeit der Frühchen um den Faktor 1,34 bis 1,74 höher als in größeren Häusern. In Schweden gibt es nur sechs – ich wiederhole: nur sechs - auf Frühgeborene spezialisierte Einrichtungen, bei rund 120 000 Geburten pro Jahr. In Deutschland hatten wir im Jahre 2017 für 760 000 Geburten 376 Perinatalzentren. Bei einer Zentralisierung wie in Schweden bräuchten wir in Deutschland 38 Zentren. Dabei sind die Entfernungen in Schweden viel größer als in Deutschland. Schweden antwortet hierauf mit speziellen Hotelangeboten für die Frauen und Familien in der Nähe der Kliniken. Die Evidenz, meine Damen und Herren, ist ziemlich eindeutig: Die Komplexität der Versorgung von Frühgeborenen spricht für spezialisierte Häuser. Und dies bedeutet für Deutschland deutlich weniger Zentren, als wir sie heute haben.
Der Anteil der Frühgeburten an allen Geburten in Deutschland liegt inzwischen mehr als doppelt so hoch wie in Schweden – was ein ganz schlechtes Zeichen ist. Das Ziel, die Frühgeburtenrate in Deutschland zu reduzieren, konnte bislang trotz intensiver Bemühungen nicht erreicht werden. Dies ist umso gravierender, als eine Frühgeburt auch langfristige Auswirkungen auf die Entwicklung eines Kindes hat. Lernbehinderungen, neurologische und Atemwegs-Probleme sowie Seh- und Hörstörungen sind nur einige der häufig bei Frühgeborenen zu beobachtenden Spätfolgen.
Die Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin fordert vor diesem Hintergrund auch eine grundlegende Strukturdebatte für die Geburtshilfe, eine höhere Mindestmenge und die Sicherstellung der Versorgung von Frühgeborenen ausschließlich in höchstqualifizierten Zentren in Deutschland.
Ähnlich Volume-Outcome-Zusammenhänge zeigt der aktuelle Qualitätsmonitor 2019 für Brustkrebs-Operationen und für Kathetergestützte Herklappen-Implantationen – den so genannten TAVIs. Prof. Falk, Ärztlicher Direktor des Deutsches Herzzentrums Berlin, wird morgen die Ergebnisse darstellen.
Die Studienlage auf Grund empirischer Ergebnisse für Deutschland und die internationalen Vergleiche zeigen eines deutlich: Wir haben Qualitätsprobleme und erhebliche Patientenrisiken in Deutschland, die sich aus einer unzureichenden Zentrenbildung und damit verbundenen unzureichenden Spezialisierung im stationären Sektor ergeben. Wir haben zu diesem Thema kein Erkenntnis-, sondern ein Umsetzungsproblem.
In bin davon überzeugt, dass hier die Gesundheitspolitik des Bundes gefordert ist. Das Krankenhausstrukturgesetz hat nicht die Wirkung für Qualitätsverbesserungen gebracht, wie es erforderlich ist. Die Selbstverwaltung ist beim Qualitätsthema mehr oder weniger gelähmt und verlagert heute zu treffende Entscheidungen häufig auf einen mehrjährigen Prüfungs- oder Evaluationszeitraum. Obschon die Evidenz für neue und höherer Mindestmengen bei komplexen und elektiven Eingriffen erdrückend ist und die zuständigen medizinischen Fachgesellschaften diese einfordern, werden keine entsprechenden Entscheidungen getroffen.
Wir haben einen Reformstau im Gesundheitssystem – nicht bei der Finanzierung, über die immer so gerne und lange intensiv gestritten wird, sondern bei den strukturellen Voraussetzungen für gute Qualität.
Ein zielführender Mitteleinsatz in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem muss Qualität bzw. Patientensicherheit als Kriterium für Markterfolg oder Marktversagen definieren. Dies muss der Kompass bei der Gesundheitsversorgung sein. Dies ist auch unter ethischen Gesichtspunkten der einzig richtige Maßstab, um eine hohe Patientensicherheit zu gewährleisten.
Der zentrale Einstieg ist und bleibt eine qualitätsorientierte Finanzierung der Leistungen. DRGs entlohnen zwar vergleichbare Leistungen gleich, aber häufig sind die Leistungen qualitativ nicht gleich. Dies wird im DRG-System nicht abgebildet und ist nach meiner festen Überzeugung ein grundlegender Ordnungsfehler. Beispielsweise werden aktuell in den USA sechs Prozent der gesamten Krankenhausvergütung qualitätsorientiert verausgabt, was bei den engen Margen auch der dortigen Kliniken ein erheblicher Anteil und zugleich Anreiz ist.
In bin im Übrigen davon überzeugt, dass bei einer qualitätsorientierten Vergütung Ärzte und Pflegekräfte motivierter und weniger frustriert sind. Warum? Beispielsweise können dann Stationsapotheker oder M&M-Konferenzen finanziert werden, die die Qualität in der Regel verbessern. Und eine ausreichende Personalausstattung, die die Arbeitszufriedenheit und -abläufe verbessert, ist bei weniger, dafür aber spezialisierten Kliniken auch erreichbar.
Die berechtigten Klagen über die Arbeitsbedingungen in der Medizin und Pflege sind auch auf bislang versäumte Strukturreformen zurückzuführen. Im Kern brauchen wir Anpassungen auf der Angebotsseite. Wenn wir das nicht strukturiert angehen, wird uns der Personalengpass zu Anpassungen zwingen. Diese folgen dann aber häufig keinerlei Qualitätsvorgaben.
Der demografische Wandel wird in den nächsten Jahren zu erheblichen Versorgungsengpässen führen. Die medizinischen und pflegerischen Fachkräfte, die wir zur Aufrechterhaltung der heutigen Angebotsstrukturen brauchen, sind heute kaum und morgen gar nicht mehr am Arbeitsmarkt zu gewinnen. In den alternden Gesellschaften der Industrienationen haben alle Gesundheitssysteme einen erheblichen Bedarf an Fachkräften. Ohne Strukturreformen im Gesundheitssystem wird es nicht gehen. Und diese müssen dem Kompass Qualität und Patientensicherheit folgen. Hier liegt eine große politische Aufgabe, die maßgeblich durch das Bundesgesundheitsministerium angegangen werden muss.
